姚志彬 第十、十一屆全國政協(xié)常委，九三學(xué)社中央常委、廣東省主委，廣東省政協(xié)副主席，廣東省衛(wèi)生廳廳長，中山大學(xué)教授、博導(dǎo)。
《同舟共進(jìn)》：2009年新一輪醫(yī)改拉開帷幕,至今已達(dá)3年。
啟動(dòng)新一輪醫(yī)改前，對(duì)前一輪改革的評(píng)估是否充分？盤點(diǎn)這3年的工作，取得的最突出成績是什么？當(dāng)前最難啃的“骨頭”又是什么？
姚志彬：任何工作進(jìn)行一段時(shí)間后，都需要有一個(gè)階段性的回顧。
充分評(píng)估前一輪醫(yī)改所取得的成績和問題，是深入開展下一輪醫(yī)改的前提。
這幾年來，我們的醫(yī)改工作應(yīng)該說
廣東深圳專業(yè)醫(yī)用器材外觀工業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)醫(yī)療取得了不小的成就，這是全社會(huì)有目共睹的。
首先表現(xiàn)在全民醫(yī)療保障制度的建設(shè)，如廣東省的醫(yī)保覆蓋面已達(dá)90%以上，基本上可以說是“全民醫(yī)保”了。
對(duì)衛(wèi)生事業(yè)來講，這是中國幾千年歷史上第一次實(shí)現(xiàn)全體人民醫(yī)療保障，也是新中國成立以來取得的最大成績之一。
其次是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，理順體制和機(jī)制，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)能力得到了很大提升。
從新中國成立到改革開放初期，基層醫(yī)療這一塊一直還很不完善。
這三年我們做了大量基礎(chǔ)性的工作，對(duì)所取得的成績應(yīng)給予充分的肯定。
第三是基本藥物制度開始實(shí)施了，從無到有，并已取得初步成效。
當(dāng)然，充分肯定成績的同時(shí)，也要看到醫(yī)改存在的問題。
整體而言，醫(yī)療制度主要由保障制度和醫(yī)療制度這兩大制度構(gòu)成，保障制度改革的同時(shí)，我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革卻沒有跟上來。
其中，最難啃的“骨頭”又屬公立醫(yī)院的改革。
《同舟共進(jìn)》：公立醫(yī)院改革被很多專家學(xué)者認(rèn)為是醫(yī)改的核心、“重中之重”，它的突破點(diǎn)在什么地方？是否這方面的改革若不見成效，其他的醫(yī)改措施也難以跟上？
姚志彬：其實(shí)醫(yī)改的核心一是公立醫(yī)院的改革，二是保障制度的改革，其他的制度是附屬在這兩個(gè)制度之上的。
這里一方面涉及怎么提供醫(yī)療服務(wù)的問
廣東深圳專業(yè)興鑫醫(yī)用產(chǎn)品設(shè)計(jì)公司醫(yī)療+無線=?題，另一方面是怎么支付的問題，講公立醫(yī)院改革是“重中之重”是不為過的。
公立醫(yī)院改革難就難在，到目前為止我們還沒有一個(gè)明確的思路，缺乏“頂層設(shè)計(jì)”。
說到底，就是在這些問題上還沒想明白，或是想明白了，但不敢去做。
現(xiàn)在我們的公立醫(yī)院改革是讓各地搞試點(diǎn)，大家都知道這是一塊難啃的“硬骨頭”，于是讓各個(gè)省去試點(diǎn)，各個(gè)省讓各個(gè)市去試點(diǎn)，各個(gè)市的積極性也不會(huì)太大，又讓各個(gè)縣去試點(diǎn)，結(jié)果是修修補(bǔ)補(bǔ)。
可以說，如果這項(xiàng)改革沒有大層面上的突破，很難有大的進(jìn)展。
所以到目前為止，公立醫(yī)院的改革只能說是
廣東深圳專業(yè)醫(yī)療儀器設(shè)備工業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理應(yīng)用中的探討在一些枝節(jié)的問題上做文章，或者說只停留于管理層面的改革，而非制度層面的改革。
現(xiàn)在最大的問題是公立醫(yī)院太強(qiáng)大了。
醫(yī)療服務(wù)有其特殊的兩重性，即公益屬性和市場(chǎng)屬性，現(xiàn)在我們強(qiáng)調(diào)公益性的同時(shí)，常常忽略了市場(chǎng)需求。
但醫(yī)療市場(chǎng)又非常特殊，它是一個(gè)“無上限的需求”，不像其他消費(fèi)。
比如消費(fèi)者買了一臺(tái)好的電視機(jī)，能夠滿足看電視的需要，如果有更新、更好的款式生產(chǎn)出來，有錢的可以更新?lián)Q代，而沒錢的則可暫時(shí)不換。
看病就醫(yī)則不同，患者得了病，特別是患上一些重病或疑難病癥，都希望用最新、最好的技術(shù)，而新技術(shù)、新藥品必然價(jià)格昂貴。
另一方面，醫(yī)療技術(shù)是有局限的，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展總是跟不上人們期望值的發(fā)展，新的技術(shù)越是層出不窮，人們的期望就會(huì)越高，由此導(dǎo)致的心理落差就會(huì)更大，這也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加和醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要原因。
公立醫(yī)院改革不能同步推進(jìn)，不光是其他醫(yī)改措施難以跟上的問題，而是我們現(xiàn)有醫(yī)改所取得的成果也會(huì)被抵消掉的問題。
比如醫(yī)療保障這塊做上來了，但公立醫(yī)院的改革不到位，醫(yī)療費(fèi)用不能降下來，反而繼續(xù)上漲，醫(yī)療服務(wù)又跟不上去的話，諸多問題還是得不到解決。
這個(gè)鏈條是一環(huán)扣一環(huán)，相輔相成的。
《同舟共進(jìn)》：此前出臺(tái)的改革意見中，提出鼓勵(lì)社會(huì)多元化辦醫(yī)的格局，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。
過去的醫(yī)改也引入了一些市場(chǎng)機(jī)制，但似乎市場(chǎng)化成效不大，民營醫(yī)院不僅數(shù)量少，而且與公立醫(yī)院不在一個(gè)層次，這個(gè)問題如何解決？
姚志彬：其實(shí)這幾年我們一直在講這個(gè)問題，但只是停留在文件上，難以落實(shí)。
社會(huì)資本這么多年一直想進(jìn)來，但一直進(jìn)不來，或者不敢進(jìn)來，這種情況跟其他國有經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域有些類似，但對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域來講更為復(fù)雜。
為什么？因?yàn)樗歉呒夹g(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)。
好的醫(yī)生依附在公有體制中，他們還是覺得很安全的。
在公立醫(yī)院無比強(qiáng)大的前提下，私營醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難發(fā)展起來，即使放開市場(chǎng)，民營還是做不大。
也就是說公立醫(yī)院改革不到位，必然影響民營醫(yī)院的發(fā)展。
我們需要有這樣一個(gè)思路，就是將現(xiàn)有的公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的或比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，拿出一部分來讓其社會(huì)化，讓社會(huì)的醫(yī)療資源和公立醫(yī)院的醫(yī)療資源形成良好的互動(dòng)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。
沒有這樣的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)需求就不能充分體現(xiàn)。
比如在實(shí)際操作中，衛(wèi)生部可以把所屬的好的醫(yī)療資源拿出一部分（1/4～1/5），進(jìn)行社會(huì)化改革，由衛(wèi)生部帶頭實(shí)施，然后各個(gè)省市也會(huì)跟上來做相似的工作。
在公益和市場(chǎng)兩者之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，這非常重要。
現(xiàn)在我們一提公立醫(yī)院改革，大家都在講“管辦分開”，其實(shí)這是個(gè)“偽命題”。
“管辦分開”就是把醫(yī)院的“辦”從衛(wèi)生部門拿走，“管”還是由衛(wèi)生部門來管。
但如今實(shí)
廣東深圳專業(yè)醫(yī)用產(chǎn)品器材外觀工業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)醫(yī)療信息化發(fā)展前景：智慧醫(yī)療廣東深圳專業(yè)醫(yī)用電子產(chǎn)品外形工業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)精準(zhǔn)醫(yī)療大變局際上沒有哪個(gè)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)在自己辦醫(yī)院，我們的醫(yī)院有部隊(duì)辦的、大學(xué)辦的，有政府辦的，衛(wèi)生部門只是代表政府在實(shí)施管理。
如今一講公立醫(yī)院改革，就說要成立“某某醫(yī)療集團(tuán)”，讓醫(yī)療國資委來管醫(yī)院，這是一種錯(cuò)誤的做法，這條道路是一條錯(cuò)誤的道路，只不過又多出一個(gè)“婆婆”。
現(xiàn)在醫(yī)院的人事是組織部門在管，財(cái)務(wù)是財(cái)政部門在管，衛(wèi)生行政部門管行業(yè)，既管不了人，又管不了錢，出了問題，責(zé)任卻落在衛(wèi)生部門。
說到底，是管理體制沒有理順，其實(shí)還是涉及到制度設(shè)計(jì)的問題——因?yàn)橹贫葲]設(shè)計(jì)好，到頭來大家都在管，但又都管不到位。
類似情況在很多行業(yè)都存在。
總之，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)部門的行業(yè)管理，防止公立醫(yī)院不斷做大——現(xiàn)在公立醫(yī)院還在不斷地做大，有的地市還要建3000張甚至5000張床位的市級(jí)醫(yī)院。
在這方面其實(shí)海內(nèi)外有很多好的經(jīng)驗(yàn)，像新加坡、臺(tái)灣從原來上世紀(jì)80年代公立醫(yī)院的比例占80%~90%，發(fā)展到今天80%是社會(huì)醫(yī)院，而且管得很好，它們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
《同舟共進(jìn)》：北京市宣布，從2012年1月1日起，市屬公務(wù)員、事業(yè)單位等約22萬人取消公費(fèi)醫(yī)療，并入職工醫(yī)保。
一直以來指向利益群體的改革動(dòng)力不足，由此引起的醫(yī)療資源分配不公問題也被詬病，這樣做是否意味著在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平方面邁出一大步？
姚志彬：取消公費(fèi)醫(yī)療，消弭城鄉(xiāng)差別，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“三保合一”，是一個(gè)很好的趨勢(shì)。
這不光是管理上的需要，也是對(duì)醫(yī)療保障制度的完善、對(duì)公益兼顧的必要手段，更是社會(huì)公平的體現(xiàn)。
現(xiàn)在的情況是，我們醫(yī)療保障這一塊歸人事和社會(huì)保障局管，行政管理又是分割開來的。
本來管理公立醫(yī)院或私立醫(yī)院一個(gè)很好的手段就是醫(yī)保，它可以起到經(jīng)濟(jì)杠桿的指導(dǎo)作用，但我們這一塊是缺失的。
臺(tái)灣在衛(wèi)生署下面設(shè)有醫(yī)保局，今年給你醫(yī)院多少錢，你應(yīng)該看多少病，有一個(gè)明確的整體規(guī)劃，香港也如此。
美國的醫(yī)保和社保完全市場(chǎng)化，它可以站在被保障人的角度去跟公立醫(yī)院博弈，利用的是第三方監(jiān)督，發(fā)揮杠桿作用。
而我們這個(gè)權(quán)力在社
廣東深圳專業(yè)醫(yī)用電子產(chǎn)品外殼工業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)醫(yī)療藥品零售終端產(chǎn)品設(shè)計(jì)研究保部門，社保部門又不直接管理醫(yī)院，現(xiàn)在變成醫(yī)院院長要去跟社保局長拉關(guān)系，衛(wèi)生局長他不怕，他怕社保局長。
另外，如醫(yī)療費(fèi)用超支的問題，也需要有人監(jiān)督，但我們現(xiàn)在的醫(yī)保很難做到這一點(diǎn)。
要理順這一關(guān)系，就應(yīng)該施行“大衛(wèi)生管理”，醫(yī)?；貧w到衛(wèi)生部門，使其具有經(jīng)濟(jì)手段來整體規(guī)劃，并有效管理醫(yī)院。
《同舟共進(jìn)》：目前國際的醫(yī)療趨勢(shì)是，從以疾病治療為主的醫(yī)療模式，轉(zhuǎn)向以預(yù)防和健康管理為主的醫(yī)療模式，著重改善人們對(duì)健康的意識(shí)，我們下一步醫(yī)療改革，會(huì)否朝這方面發(fā)展？
姚志彬：醫(yī)療衛(wèi)生工作的方針是以預(yù)防為主，這點(diǎn)我們從1949年建國后就已提出，問題在于實(shí)際操作中沒落實(shí)好。
我們現(xiàn)在還是停留在陳舊的“防汛排澇”意識(shí)，洪水來了，便派許多人去江堤上堵，而沒有考慮應(yīng)從上游植樹造林開始解決問題。
舉個(gè)簡單的例子，好比禁煙，我們國家在這方面做得不很好，禁煙其實(shí)是一個(gè)最好的預(yù)防疾病的措施，每年因?yàn)槲鼰煄淼募膊?dǎo)致的損失，可能比從煙草稅收里獲得的收益要大得多。
開個(gè)玩笑，我認(rèn)為不應(yīng)該把禁煙委員會(huì)設(shè)在衛(wèi)生部門，應(yīng)設(shè)在紀(jì)律監(jiān)察部門，這樣禁煙也許成效更大。
所以，真正以預(yù)防和健康為主的醫(yī)療模式有賴于全社會(huì)的努力，這是十三億人口的健康問題，需要政府下大力氣去推，而不能只看到眼前的利益，更不是哪一個(gè)既得利益集團(tuán)所能左右的。
甚至要將健康教育的意識(shí)滲透到國民教育里面，納入高考的模式里，這方面要花大力氣去做。
《同舟共進(jìn)》：醫(yī)療改革中的效率與公平歷來是一對(duì)矛盾，堅(jiān)持了公平，有時(shí)會(huì)影響效率；講究效率，可能又有失公平，這幾乎是一個(gè)世界性難題，如何做到二者兼顧？
姚志彬：醫(yī)療是人的生存權(quán)與健康權(quán)利的一個(gè)很好的體現(xiàn)，按馬克思主義的觀點(diǎn)，在這個(gè)問題上應(yīng)該是人人平等的。
醫(yī)療首先要講究公平，只有公平的社會(huì)才能健康發(fā)展，但同時(shí)要兼顧效率。
如果要舉一個(gè)系數(shù)的話，我認(rèn)為應(yīng)該先講公平，才講效率。
窮人的生命和富人的生命沒有差異，兩者的健康也應(yīng)該沒有差異，為什么要提倡醫(yī)保的“三保合一”，就是要消弭醫(yī)療的不平等，體現(xiàn)醫(yī)療的公平性。
醫(yī)療改革是世界性潮流，像美國的醫(yī)改其實(shí)是醫(yī)保制度的改革，他們大概還有約1/6的人口是沒有醫(yī)療保障的，而有些國家實(shí)行的
廣東深圳專業(yè)醫(yī)療儀器造型工業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)國家食品藥品監(jiān)管局曝光一批劣質(zhì)醫(yī)療器械是全民醫(yī)保，如巴西、古巴。
全民醫(yī)保是全球發(fā)展的趨勢(shì)，不管發(fā)達(dá)國家還是非發(fā)達(dá)國家，莫不如此。
全民醫(yī)保表面上看效率不高，但醫(yī)療是“無上限需求”，公平才是第一位的。
醫(yī)療對(duì)政府來講主要是保基本、保公平，應(yīng)首先把基本醫(yī)療這一塊做好、做實(shí)。
《同舟共進(jìn)》：醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前比較突出的社會(huì)問題之一，前段時(shí)間曾傳出各地醫(yī)院要設(shè)立“警務(wù)室”，引起民眾諸多關(guān)注。
請(qǐng)問“醫(yī)患關(guān)系緊張”這一點(diǎn)是否被放大了？客觀存在的“醫(yī)患矛盾”應(yīng)當(dāng)如何化解？
姚志彬：醫(yī)患關(guān)系本來是一種相互協(xié)作，共同戰(zhàn)勝疾病的戰(zhàn)友關(guān)系，或者說是“魚水關(guān)系”。
現(xiàn)在“醫(yī)患矛盾”加劇，這樣的局面很不正常，令人痛心。
其實(shí)，理性地分析原因，首先是醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的缺陷，政府投入不足，讓醫(yī)生自己掙錢養(yǎng)醫(yī)院，這條路很危險(xiǎn)。
其次，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德缺失。
第三，新聞的商業(yè)化，部分媒體為獲得社會(huì)公信力與道德優(yōu)越感，爭(zhēng)奪老百姓注意力，不惜大肆渲染，賺取同情心，這些都在不同程度上加劇了矛盾的發(fā)展。
對(duì)于上述原因如不能認(rèn)真對(duì)待，并有效制止，任其發(fā)展下去，將給整個(gè)醫(yī)療行業(yè)造成巨大的形象赤字和道德黑洞，行醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)環(huán)境勢(shì)必將進(jìn)一步惡化。
最終，受到更大傷害的是醫(yī)患雙方乃至整個(gè)社會(huì)。
當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)該做好以下工作：其一是制度的變革，即深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，讓醫(yī)療事業(yè)回歸公益、回歸基本、回歸人文。
其二是重構(gòu)醫(yī)學(xué)模式，走出技術(shù)崇拜的迷霧，將“生物－心理－社會(huì)－醫(yī)學(xué)”的模式落到實(shí)處，即落實(shí)在制度層面，落實(shí)在行醫(yī)、就醫(yī)的行為層面。
其三，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重鑄醫(yī)療工作者的職業(yè)精神，重塑醫(yī)生的職業(yè)形象和道德自覺。
最后，還借此呼吁廣大媒體能客觀、理性地宣傳報(bào)道醫(yī)患糾紛，既要有效地監(jiān)督醫(yī)療行為，也要從促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧的角度，多做正面報(bào)道。
《同舟共進(jìn)》：有讀者指出，本刊關(guān)注思想性、政治性問題較多，關(guān)注民生還做得不夠。
作為全國政協(xié)常委和省政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)之一，請(qǐng)問您對(duì)近年的《同舟共進(jìn)》有何評(píng)價(jià)？下一步本刊在關(guān)注社會(huì)民生方面應(yīng)當(dāng)如何作為？
姚志彬：《同舟共進(jìn)》是一本很好的雜志，理性、思辨。
思想性、政策性、歷史性水平都很強(qiáng)，也敢于直言，是我很喜歡的一本雜志，每一期我都會(huì)很認(rèn)真地閱讀。
下一步如果能在繼續(xù)保持現(xiàn)有的先鋒性和思辨性的同時(shí)，在關(guān)心公平正義，關(guān)注底層民眾等方面投入更多版面和精力，一定能取得更大的成績。
祝《同舟共進(jìn)》風(fēng)雨兼程，越辦越好。
原載于《同舟共進(jìn)》2012年第7期，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處
