如何對醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方的行為實施有效監(jiān)控,是個世界性的難題。
陽煤集團醫(yī)保機構經過
廣東深圳專業(yè)醫(yī)療產品儀器工業(yè)產品設計基于用戶體驗的家用醫(yī)療產品設計多年的實踐與探索,逐步發(fā)現(xiàn)了問題癥結所在。
針對存在的問題,重新設計管理系統(tǒng),有效的規(guī)范了醫(yī)療行為,提高了醫(yī)療保險資金的運行效率,保障了職工基本醫(yī)療。
【關鍵詞】醫(yī)療過程;計算機系統(tǒng);監(jiān)督控制
1.實施醫(yī)保管理系統(tǒng)改造的原因分析
1.1 對參保職工,特別是離休干部的約束機制不健全。
參保職工看病、開藥,無論花多少錢,自己只花一小部分錢,而離休干部根本不花錢,只要一刷卡,就可以進行檢查、治療、開藥,不需要辦理任何審核報銷手續(xù),違規(guī)成本很小,機乎為零。
這樣一方面一人參保,全家受益,小病大養(yǎng),空掛床住院,醫(yī)生給患者開大處方、人情方等等,另一方面將磁卡借給親戚朋友,導致冒名開藥、冒名檢查、冒名住院,造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費。
1.2 對醫(yī)療服務的提供者――醫(yī)院約束和管理力度不夠。
為了避免醫(yī)療費的超支,國內很多醫(yī)保機構對醫(yī)院實行總量控制,定額支付制度,限制醫(yī)藥費用總額,但對醫(yī)藥費用的結構,醫(yī)藥費用發(fā)生的效率以及所產生的效益,考核管理不足,導致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費用用在成本低,而利潤高的治療、檢查項目上,有意將成本高的藥費所占的份額,盡可能壓低,造成職工診療用藥單一,藥品短缺,職工基本用藥的保證受到影響。
1.3 完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費,不可能也不現(xiàn)實。
一方面由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。
另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的選擇完全處于一種被動狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務的種類與數(shù)量。
1.4 對醫(yī)院的醫(yī)療收費缺乏監(jiān)督。
雖然各地都出臺了醫(yī)療收費標準,國家有藥品最高限價,但是除了物價局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外,其它時間就沒有了監(jiān)督。
導致醫(yī)院在利益驅動下,擅自提高標準,巧立名目亂收費、隨意收費,藥品銷售亂加價等。
2.根據(jù)醫(yī)保管理的需要,針對存在的問題,對管理系統(tǒng)進行重新設計,對管理流程進行再造
2.1 管理構想。
2.1.1 對醫(yī)院:通過系統(tǒng)限定和監(jiān)督約束使其按規(guī)定的醫(yī)療項目、標準、質量計費,全程監(jiān)控和考核醫(yī)療行為。
2.1.2 對參保職工:除個人帳戶外全額交費,按規(guī)定審核后,實行定期流程化按規(guī)定報銷,以此強化職工的監(jiān)督意識和效力。
2.2 管理系統(tǒng)設計。
2.2.1 設計思路。
2.2.1.1 聯(lián)網集中控制定點醫(yī)院。
醫(yī)保中心計算機系統(tǒng)對8所定點醫(yī)院的門診掛號、門診收費、門診藥房、住院收費、護理工作站、住院藥房實行聯(lián)網集中控制。
2.2.1.2 基本醫(yī)療診療項目和用藥的范圍及價格由醫(yī)保中心設定。
醫(yī)保中心依據(jù)國家、省基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目范圍、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準,確定基本醫(yī)療診療項目范圍和用藥范圍,診療價格依據(jù)山西省醫(yī)療服務收費標準確定,藥品價格以當?shù)卣袠藘r為基礎,順加規(guī)定流通差價率確定為最高限價。
2.2.1.3 系統(tǒng)量化限定診療和藥品數(shù)量和時間間隔。
按照國家的有關診療手冊和用藥手冊,計算機系統(tǒng)對化驗、檢查、治療進行合理的量化限定,對每種藥品的每次處方量和處方間隔天數(shù)進行限定。
2.2.2 就醫(yī)過程設計。
2.2.2.1 門診就醫(yī)過程設計:憑醫(yī)療磁卡刷卡掛號,確定就診科室,掛號三日內有效;到就診科室診療(開處方、檢查單、治療單);收費處輸入掛號單號,錄入項目、藥品名稱、數(shù)量(系統(tǒng)按設定的最大限量和間隔時間進行量化限制),系統(tǒng)劃價、收費,打印醫(yī)藥費發(fā)票;取藥、檢查、治療;定期到醫(yī)保辦事處報銷:刷卡,由系統(tǒng)調入門診醫(yī)藥費明細,核對門診病歷、發(fā)票,進行合理性審核,按規(guī)定報銷,打印報銷單;用個人存折到指定銀行支取報銷金。
2.2.2.2 住院就醫(yī)過程設計:住院處憑醫(yī)療磁卡刷卡登記住院;住院科室辦理入科、按床、選管床醫(yī)生;住院科室錄入長期和臨時醫(yī)囑,對診療直接計費;住院藥房按醫(yī)囑擺藥和發(fā)藥,系
廣東深圳專業(yè)醫(yī)用儀器器材工業(yè)產品設計研發(fā)動態(tài)統(tǒng)自動計費;對床費、護理費等固定收費,系統(tǒng)每日自動計費;科室下出院醫(yī)囑,護士將病歷送醫(yī)保辦事處;醫(yī)保辦事處調入病人費用明細,以病歷逐項核對費用;住院處辦理出院,打印醫(yī)藥費發(fā)票;醫(yī)保辦事處定期報銷,打印報銷單;病人用個人存折到指定銀行支取報銷金。
2.3 與嚴格的管理和考核相結合。
2.3.1 過程限定。
參保職工就醫(yī),醫(yī)院只是按系統(tǒng)確認的診療項目和藥品,輸入診療和藥品數(shù)量(不能超過限量),由系統(tǒng)自動劃價計費,在限定時間內,對重復診療項目和開藥,系統(tǒng)不予計費。
2.3.2 過程監(jiān)控。
醫(yī)保中心下設辦事處對每天、每個就醫(yī)職工的門診病歷是否記錄、處方是否合格、用藥檢查治療是否合理,職工對醫(yī)院的服務是否滿意,對醫(yī)院所收的每筆費用是否合理,辦事處的業(yè)務人員都要在就醫(yī)的過程中、報銷時、出院時通過電腦進行審查
廣東深圳專業(yè)醫(yī)療電子產品外形工業(yè)產品設計產品長廊核定,并進行記錄。
2.3.3 考核獎罰。
每個月將日常檢查記錄內容和系統(tǒng)統(tǒng)計內容,整理為四大
廣東深圳專業(yè)醫(yī)療產品設備外觀工業(yè)產品設計淺析產品設計對生活方式的引導類12項考核指標,考核結果與支付醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)籌資金掛鉤,按規(guī)定對醫(yī)院進行獎罰。
2.4 運行成效分析。
2.4.1 職工的就醫(yī)行為受到了約束。
職工開藥要受到量化限制,計算機系統(tǒng)對所有藥品的最大處方量自動設
廣東深圳專業(yè)彩色多普勒血流顯像儀產品設計公司淺析房屋建筑結構設計限(急性病用藥3日量,慢性病用藥7日量),而且系統(tǒng)自動計算用藥天數(shù)并做記錄,在系統(tǒng)記錄時間內,不得重復開藥。
2.4.2 對醫(yī)院的管理和約束
廣東深圳專業(yè)醫(yī)用器材產品工業(yè)產品設計淺談工業(yè)設計中的方式設計力度明顯加大。
醫(yī)保中心辦事處對每天、每個就醫(yī)職工的門診病歷是否記錄、處方是否合格、用藥檢查治療是否合理,職工對醫(yī)院的服務是否滿意,對醫(yī)院所收的每筆費用是否合理,辦事處的業(yè)務人員都要在就醫(yī)的過程中、報銷時、出院時進行審查,并進行記錄,每個月匯總統(tǒng)計為考核結果,形成了連續(xù)的、無縫隙的檢查考核體系。
2.4.3 醫(yī)療收費得到了規(guī)范。
系統(tǒng)開始運行后,醫(yī)院以前巧立名目設置的項目、亂收費項目被自動取消,所有診療項目和價格由系統(tǒng)按照山西省醫(yī)療收費標準自動鎖定,醫(yī)院的醫(yī)務人員只能按診療項目次數(shù)收費,而且其
廣東深圳專業(yè)醫(yī)療器械研發(fā)工業(yè)產品設計化工設備設計中的防腐蝕問題診療的合理性,辦事處在門診和住院審核時,還要進行檢查,這樣醫(yī)療收費較以前明顯規(guī)范。
(作者單位:山西省陽煤集團醫(yī)療保險中心 045000)
